[an error occurred while processing this directive]

       
   
   

Испания
   
   

 

Пост в Рамадан и сахарный диабет

Ramadan Fasting and Diabetes Mellitus
Fereidoun Azizi, MD, and Behnam Siahkolah, MD
Endocrine Research Center, 
Shaheed Beheshti University of Medical Sciences,
Tehran, I.R. Iran

ВНИМАНИЕ: Данная статья является переводом с английского и предоставляется читателям
только в качестве познавательного материала,
но НЕ КАК РУКОВОДСТВО.
По всем вопросам обращайтесь к местным врачам,
желательно мусульманам.



Аннотация
Целью данной статьи является помощь врачам, консультирующих больных диабетом по поводу исполнения поста в исламский месяц Рамадан. Существуют различные мнения по поводу влияния поста на состояние больных сахарным диабетом. Однако в целом исследователи этого вопроса не нашли каких-либо патологических изменений или же клинических осложнений ни по одному из основных параметров (весу тела, уровню глюкозы в крови, С-пептида, инсулина, фруктозамина, холестерина, триглицеридов, гликозилированного гемоглобина HbA1C). В разделе “Рекомендации больным сахарным диабетом по исполнению поста” настоятельно рекомендуется больным сахарным диабетом не изменять свои обычные физические нагрузки и продолжать исполнение диетического режима. Также очень важно для больных диабетом во время Рамадана вовремя потреблять назначенные врачом лекарства, особенно это относится к больным инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД).

Мы называем “3 принципами Рамадана” следующие 3 рекомендации: четкое исполнение режима диеты, контроль за диетой и сохранение ежедневной физической активности. В работе делается заключение, что в случае неукоснительного исполнения этих “заповедей” держать пост разрешается всем пациентам с инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД), а также тем больным ИЗСД, которые настаивают на исполнении поста в Рамадан.

Введение
В некоторых религиях говорится о необходимости поста. Исламский пост соблюдается во время священного месяца Рамадан каждый год. Он приучает мусульман к дисциплинированности и сдержанности, напоминает о состоянии неимущих. В течение поста мусульмане обязаны воздержаться не только от еды и напитков, но также от лекарств, принимаемых вовнутрь и вводимых внутривенно.

Рамадан состоит из 29-30 дней, даты которых по обычному календарю год от года смещаются, так как Рамадан является месяцем лунного календаря. Соблюдение поста происходит от рассвета до заката, время которых варьируется в зависимости от места и времени года. На северных широтах, а также в летние месяцы пост в течение дня может длиться до 18 часов и более. Перед рассветом Исламом рекомендуется употребить пищу (“сухур”). Человек освобождается от поста только в случае серьезной болезни, на которую может неблагоприятно повлиять соблюдение поста. Такие люди могут не поститься во время Рамадана в течение 1-30 дней в зависимости от их состояния. Врачи, работающие в исламских государствах, часто встречаются с проблемой совета по поводу соблюдения поста больным, в частности диабетикам. Недостаток специальной литературы по этому вопросу зачастую не дает возможности врачам дать точный совет. Естественно, что в этом случае необходимо тщательно изучить влияние поста на физическое состояние людей. В данной статье сначала рассматриваются особенности углеводного обмена, а также изменение определенных биохимических параметров при соблюдении поста больными диабетом. Далее рассматриваются медицинские рекомендации, позволяющие определенным группам диабетиков соблюдать пост, а также предписания, соблюдение которых поможет поститься больным диабетом (в основном больным ИЗСД), которым делать это не рекомендуется.

 

Физиологическое состояние больных диабетом в течение Рамадана
Углеводный обмен в течение поста у здоровых людей

В исследованиях относительно воздействия кратковременного поста на углеводный обмен было обнаружено, что небольшое снижение глюкозы плазмы (ГП) до 3.3 - 3.9 ммоль (60 - 70 мг%) происходит у здоровых людей после нескольких часов от начала поста. Данное снижение объясняется глюконеогенезом в печени, происходящим в результате уменьшения содержания инсулина и повышения содержания глюкагона и симпатической активности. У детей в возрасте от 1 до 9 лет, державших пост в течение суток, было зафиксировано снижение содержания глюкозы в крови вдвое, причем в 22% содержание глюкозы падало ниже отметки в 40 мг%. Несколько исследований по поводу поста в Рамадан были посвящены его воздействию на ГП. В одной из таких работ было отмечено небольшое уменьшение ГП в первые дни Рамадана. К 20-му дню поста была зафиксирована нормализация ее содержания, а к 29-ому - небольшое повышение. Наименьший зафиксированный в данной работе уровень ГП составил 63 мг%. Другие исследования по этому вопросу говорили о небольшом повышении и колебании ГП, однако все данные научные работы показывают, что уровень ГП был в пределах физиологической нормы.
Из результатов вышеуказанных работ можно сделать вывод о том, что запасы гликогена, а также в некоторой степени глюконеогенез не выводят ГП за рамки нормы в случае приема больным достаточного количества пищи перед рассветом. Однако следует заметить, что небольшие изменения в ГП могут возникнуть в зависимости от индивидуальных различий в привычке потребления еды, обмене веществ и энергорегуляции.

Вес тела в течение поста в Рамадан
(а) У здоровых людей:
В исследованиях были зафиксированы потери в весе на 1,7; 1,8; 2,0 и 3,8 кг. у людей, державших пост в течение месяца. В одной из работ, где рассматривались исключительно женщины, изменений в весе зафиксировано не было. Было также замечено, что люди, чей вес превышает норму, теряли вес больше остальных.
(б) У больных диабетом:
В ряде исследований отмечается прибавка в весе у державших пост, в некоторых других работах было отмечено как снижение веса, так и отсутствие его изменения. В то время как в период между рассветом и закатом строго запрещается потребление любой пищи, каких-либо ограничений по количеству и разновидности еды и напитков, потребляемых ночью, нет. Кроме того, большинство диабетиков уменьшали свою ежедневную физическую активность из-за страха появления гипогликемии. В целом, эти факторы могут не только предотвратить уменьшение веса, но и даже увеличить его.

Изменение содержания глюкозы в крови у держащих пост диабетиков
У большинства пациентов не было замечено значительных изменений в ГП. У
различных пациентов она может как увеличиваться, так и снижаться. Это зависит от количества и типа еды, регулярности приема медикаментов, потребляемых ночью, и физической активности человека. В большинстве случаев у пациентов, находившихся под медицинским контролем не было замечено никаких острых осложнений (в виде гипо- и гипергликемии). И только в нескольких случаях сообщалось о биохимической гипогликемии без каких-либо клинических случаев.

Другие параметры контроля диабета в течение поста в Рамадан
В целом, показания гликозилированного гемоглобина HbA1C не изменялись или даже улучшались у пациентов за время поста. Только в 2 исследованиях было зафиксировано небольшое увеличение уровня гликозилированного гемоглобина. Однако следует заметить, что в одном из таких исследований подчеркивалось, что данное увеличение замечено как у постящихся, так и у непостящихся; а в другом отмечалось восстановление уровня гликозилированного гемоглобина сразу после прекращения поста. В содержании фруктозамина, С-пептида, инсулина также не было замечено каких-либо значительных изменений.

Затраты энергии и показатели липидов у постящихся диабетиков
В некоторых работах упоминается о затратах энергии и говорится об их снижении.У большинства пациентов, больных ИНЗСД (диабет II типа) и инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД, диабет I типа) было замечено небольшое снижение, а также в некоторых случаях отсутствие изменений в содержании холестерина и триглицерида. Повышение уровня холестерина в течение Рамадана было замечено только в нескольких случаях. Как и у здоровых людей, у диабетиков в течение Рамадана в некоторых исследованиях было отмечено увеличение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности. Одна из работ напротив отмечает повышение содержание холестерина липопротеинов низкой плотности и понижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности. В целом, до тех пор, пока не появятся четкие стандарты по 3 факторам (режиму приема лекарств, контролю за диетой и физической активности), нельзя однозначно говорить о влиянии поста на липиды у диабетиков.

Другие биологические параметры больных диабетом во время поста в Рамадан
Значения уровня в сыворотке креатинина, мочевой кислоты, азота мочевины крови, протеина, альбумина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы не претерпели значительных изменений у больных диабетом во время поста. Незначительное повышение значений некоторых биологических параметров могли возникнуть из-за обезвожживания и адаптации к новому обмену веществ, так что в целом клинических осложнений отмечено не было.

Рекомендации держащим пост больным диабетом
Произошедший за последние 2 десятилетия прогресс в понимании патофизиологических изменений привел к тому, что стало возможно составление рекомендаций диабетикам, намеревающимся держать пост. Врачи, работающие с диабетиками, должны иметь ввиду некоторые критерии для составления рекомендаций диабетикам по поводу соблюдения поста.
Следующие критерии могут быть использованы:
Запрещайте пост следующим пациентам:
- всем больным с диабетом I типа тяжелой степени;
- больным с трудноконтролируемым диабетом I и II типа;
- больным, несоблюдающим предписания врача;
- больным с осложнениями в виде присоединения вторичной инфекции и
артериальной гипертензии очень высокого риска;
- больным диабетом с явлением кетоацидоза;
- пожилым в случае заболеваний опорно-двигательного аппарата;
- в случае появления двух и более случаев гипо- или гипергликемии в течение
Рамадана.
Во всех остальных случаях можно разрешить держать пост.

Следует поощрять соблюдение поста у страдающих избыточным весом больных ИНЗСД (кроме кормящих матерей и беременных женщин), чей диабет стабилен и чья масса превышает норму более, чем на 20%.

Советы, которые необходимо дать диабетикам до поста
Пациентам, больным ИЗСД и ИНЗСД, намеревающимся держать пост, необходимо дать некоторые рекомендации по его соблюдению. Им должно быть запрещено нарушать назначенный врачом режим. Основные принципы подготовки к посту - это:
(а) оценка физической формы;
(б) определение контроля за обменом веществ;
(в) установление четкой диеты на Рамадан;
(г) установление приема медикаментов в Рамадан (например, смена
гипогликемических лекарств длительного действия на гипогликемические
препараты кратковременного действия с целью предотвращения гипогликемии);
(д) поддержание необходимой физической активности в Рамадан;
(е) предупреждение пациента о симптомах возможных осложнений (таких, как
гипогликемия, обезвожживание и др.).

Рекомендации в месяц Рамадан
I. Прием пищи и пост.
Пренебрежение диетой вместе с чрезмерным поглощением еды, содержащей углеводы и жиры, может привести к гипергликемии и избыточному весу. В исследованиях было отмечено, что соблюдение поста в Рамадан целесообразно только в случае соблюдения пациентами необходимой диеты. В связи с этим больным диабетом нужно избегать потребления высококалорийных и очищенных продуктов в течение этого месяца.
II. Физическая активность и Рамадан.
Некоторые исследования показывают, что небольшие изменения физической активности больных ИНЗСД во время Рамадана практически безвредны для них.
Было показано, что пост никак не влияет на возможность делать физические упражнения. Делался акцент на том, что необходимо поддерживать обычную физическую активность, особенно ночью.
III. Прием лекарств больными ИЗСД во время Рамадана.
Некоторые опытные врачи говорят о безопасности поста для больных ИЗСД в случае правильного самоконтроля и наблюдения врача. Для начала врачу нужно прописать четкий режим приема инсулина. С хорошей стороны зарекомендовали себя 2 вида инсулиновой терапии:
1. Трехдозовый инсулиновый режим: 2 дозы перед потреблением пищи (после заката и перед рассветом) инсулина кратковременного действия и 1 доза инсулина промежуточной длительности действия поздним вечером.
2. Двухдозовый инсулиновый режим: вечерний инсулин составленный из инсулина кратковременнного действия и инсулина промежуточной длительности действия по дозе, эквивалентной предыдущей утренней дозе, и предрассветный инсулин, состоящий только из обычной дозы в 0,1-0,2 ед/кг.
Домашний контроль за содержанием глюкозы в крови должен быть произведен непосредственно перед вечерней трапезой, а также тремя часами позже. Он также должен быть осуществлен перед предрассветным завтраком для предотвращения гипо- и гипергликемии, возникающей из-за переедания.
IV. Режим приема лекарств для больных ИНЗСД:
Проведенные исследования показывают, что пост не вызывает особых проблем для больных ИНЗСД с избыточным весом. С правильными изменениями в дозировке гипогликемических средств у данных пациентов будет крайне низкий риск появления гипо- и гипергликемии.
Авторы наиболее масштабных исследований пациентов, принимавших глибенкламид в течение Рамадана, советуют диабетикам менять утреннюю дозу (вместе с полуденной дозой) с дозой лекарства, принимаемой после захода солнца.


V. Другие советы по снижению риска осложнений.
1. Исполнение “3 принципов Рамадана” (режим приема лекарств, контроль за диетой и физическая активность).
2. Домашний самоконтроль, включающий:
*Контроль за содержанием глюкозы в крови (особенно для больных ИЗСД), как описано выше;
*Проверка мочи на ацетон (для больных ИЗСД);
*Запись принятых за день лекарств (для предотвращения слишком высокого или низкого потребления калорий).
3. Рассказ пациентам о симптомах обезвожживания, а также гипо- и гипергликемии.
4. Объяснение больным важности прерывания поста в случая появления какого-либо осложнения.
5. Немедленная медицинская помощь тем диабетикам, которые в ней нуждаются.
6. Повышенное внимание в случае соблюдения поста летом и в местах, где пост длится долго.
VI. Дети, больные ИЗСД, и пост в Рамадан.
Мы не советуем соблюдать пост детям с ИЗСД. Однако некоторые исследования
показывают, что пост для них безопасен. В одной из таких научных работ делается вывод, что пост вполне может соблюдаться детьми старшего возраста, а также теми, кто болен диабетом продолжительное время. В исследовании замечено, что пост не изменяет кратковременного контроля за обменом веществ.

Тем не менее, пост рекомендуется соблюдать только детям с хорошим
гликемическим контролем и домашним мониторингом за содержание глюкозы в крови.

Контроль за постившимися диабетиками после Рамадана
После окончания Рамадана терапевтический режим диабетиков должен быть изменен на обычный. Пациентам также необходимо разъяснить влияние, оказанное постом на их физиологическое состояние.

Методология исследований диабетиков
С методологической точки зрения только немногие из проведенных исследований являются действительно значимыми. Это связано с отсутствием контроля в большинстве работ за пациентами до и после Рамадана, недостатком измерений, проводившихся в течение каждой недели, а также из-за уделения недостаточного внимания к диетическим привычкам, ингредиентам пищи, ее калорийной ценности, контролю за калориями, изменениям в весе и важности режима.
Настоятельно рекомендуется, чтобы все эти факторы были приняты во внимание, и все соответствующие параметры были также учтены. Очевидно, что в дальнейшем исследования должны проводиться с помощью единых правильных исследовательских методов.
Пост в течение всего Рамадана обычно предусмотрен для здоровых мусульман, однако многим диабетикам также дозволяется периодически его соблюдать. Влияние поста на содержание глюкозы в крови, а также печеночного глюкагона зависит от количества дней соблюдаемого поста - бесспорно, эта проблема должна подвергнуться дальнейшему медицинскому исследованию.

Заключение
Огромное количество исследований показывает, что пост в Рамадан безопасен для большинства больных диабетом в случае правильного контроля за диабетом и подробного разъяснения пациенту об основных принципах соблюдения поста.
Большинство больных ИНЗСД может поститься в Рамадан без угрозы для здоровья. Отдельные пациенты, больные ИЗСД, настаивающие на соблюдении поста, могут также поститься в случае строгого контроля. Для безопасного соблюдения поста в Рамадан особое внимание следует уделять контролю за диетой, физической активности и режиму приема лекарств.
Для того, чтобы узнать больше о патофизиологических изменениях во время поста в Рамадан особенно у диабетиков-мусульман, необходимо провести международное исследование одновременно в различных клиниках различных стран с целью оценки влияния поста на патологическое и физиологическое состояние в зависимости от пола, расы, физической активности, предпочтений в еде, обычной продолжительности сна и других важных параметров.


~~
~ РАМАДАН (все материалы)

~

   
             
       

   
             
       
возврат на 1 cтраницу сайта